方來英談北京醫改 未來醫院重新洗牌

6月20日，北京會議中心，市衛計委黨委書記方來英接受新京報專訪。新京報記者 吳江 攝

稱醫改4個月，“不能說沒有批評，但是整體平穩”，財政補償這條路在北京走不通，通過價格撬動醫改

【對話人物】 北京市衛計委黨委書記方來英

【對話動機】 2017年4月8日，北京市醫藥分開綜合改革正式啟動，參與此次改革的醫療機構多達3600余家。

北京市此次醫改選擇了一條與其他城市多有不同的改革路徑：取消藥品加成、設立醫事服務費和調整醫療服務價格，三項政策同時實施。

為何北京醫改三項政策同時聚集在價格上?改革效果如何?取消藥品加成，醫院收入是否出現大幅下滑?設立醫事服務費，患者的就醫成本有沒有增加?醫院取消藥品加成后，北京市對醫院有沒有財政補償?

近日，北京醫改即將滿4個月。新京報記者對話北京市衛計委黨委書記方來英，他對這些問題給予了解答。

北京醫改實際是供給側改革

新京報：北京取消藥品加成、設立醫事服務費、調整醫療服務價格三項政策同步實施，為何會選擇這樣的一種改革路徑?

方來英：北京這座城市，醫療管理體系很復雜，有中央單位、有部隊、有市屬的，還有其他企事業單位，但是他們又同在一個地區，所以他們的基本衛生政策要一致。

外省有些地方是通過調整財政補償比例，我們覺得這條路在北京走不通。北京的醫療體系中，各種醫療機構的財政隸屬關系是不同的。所以我們要討論這個公共政策，一定是對所有在這個區域的醫療機構都是一樣的政策，這個政策就是價格。

實際上，北京醫改所有的政策都聚集在價格上。這是可以形成區域公共政策的一個杠桿。我們看到，取消藥品加成，直觀上看到的變化是藥價，設立醫事服務費也是價格，調整醫療服務價格還是價格，藥品招標最后結果也反映在藥品價格上。

新京報：為什么三者要同步進行，他們相互之間的關系是怎樣的?

方來英：對于醫改，中央有三句話，第一句是人民群眾得實惠。老百姓怎么叫得實惠?服務要好，價格要低。第二，醫務人員受鼓舞。醫務人員怎么能受到鼓舞?首先收入不能少，不僅是收入，他的社會認同感、職業發展前景，都會影響到他的積極性。第三句，資金保障可持續。如果現在說免費醫療，完全依賴醫保，政府承受不了。

在設計醫改的總體政策時，必須要考慮這三個因素。但這就出了一個問題，我們要平衡這三者之間的關系，錢在哪?

我們把這三項改革政策合在一起，讓它們之間聯動。我覺得，實際上我們做的也是供給側結構性改革，我們在調整不同的結構。

首先，藥品零加成調整了醫院的收入結構，醫院的財務收入結構發生了變化，在醫院不依賴藥價的時候，輔之以價格調整，設立醫事服務費、調整醫療服務價格，醫院的醫療行為、市民的就醫行為也都發生了變化。

醫改后三級醫院門診量下降

新京報：市民的就醫行為，發生了怎樣的變化?

方來英：我們大部分病人是慢性病人，醫改后，這一部分病人就會自己算賬。比如說，他去三級醫院開藥，一種藥原來100塊錢，現在藥價下降20%，降到80元。醫事服務費呢，三級醫院50元起步。要是看主任醫師的話是80元，醫保只管40元，自己要付40元，然后病人一算，在三級醫院僅僅為了開藥不合算了，那他可能就去社區了。

新京報：你的意思是，這樣推動了分級診療?

方來英：對。我們可以去看，醫改啟動以來，三級醫院的門診量是下降的，基層的門診量是上升的。為什么?基層門診醫事服務費是20元，醫保支付19元，自己只花一塊錢，60歲以上北京戶籍老人，這一塊錢也免了，不花錢。

你再到三級醫院里面去看，也在分流。主任醫師的門診量降得較多。主任醫師醫事服務費80元，醫保只報銷40元。大家就會想，我就一個感冒，這個值不值?我可以先從低年資醫生開始檢查。

新京報：對分級診療的影響，有具體數據嗎?

方來英：從4月8日至7月5日，衛計委對373家三級和二級醫院、部分一級醫院及社區衛生服務機構醫改進行監測。

監測顯示，三級醫院總門急診量與去年同期相比減少12.9%，二級醫院總門急診量與去年同期相比減少5.2%，一級醫院及社區衛生服務機構門急診量與去年同期相比增加8.6%。

數據顯示，二、三級醫院就診人次減少，一級醫院和社區衛生服務機構就診人次增加。這說明改革以來，分級診療的態勢逐漸呈現。

另外，監測單位副主任醫師就診人次下降9.9%，主任醫師就診人次下降22.1%,這使得看專家難的問題總體有緩解的傾向。

改革后醫院收入整體穩定

新京報：醫院對于這次改革，積極性高不高?病人結構變化能彌補藥品零加成去除的利潤嗎?

方來英：改革對醫院來說，首先必須調整結構。這種調整，一方面是社會逼著醫院去做，同時醫院自己也要看清楚形勢，主動去做，而不是政府完全的行政號召。

從頭兩個月的數字來看，改革后，醫院的收入水平是穩定的。我們監測了300多家醫院，包括市屬、中央、企業、社區，整體上漲了3%。

新京報：這是否符合預期?

方來英：北京醫改今年4月8日啟動，但是在這之前我們準備了近一年，不斷的調整。一方面對醫院測算總量，我們把2015年的北京市病歷調出來，挨個套算。每個病人，每張方子，調整前多少錢，調整完，藥價多少錢，醫事服務費多少錢，我們一個一個醫院做的實際測算。

另一方面，對病人，我們也按2015年實際情況作了測算，我們計算了北京發病率最高的30種病，按照新的價格體系，個人支付漲還是降?我們測算，絕大部分是下降的。

新京報：當時預期改革對醫院收入和患者支出的影響有多大?

方來英：測算的結論是基本穩定，醫院收入和患者支出總體平均升降都在2%以內。我們的監測顯示，門急診病人支出下降也是3%，和醫院收入上漲在同一水平。

新京報：你覺得，這項改革，對患者、醫院、醫生來說，三方都是受益者嗎?

方來英：當然。比如說我是一個糖尿病病人，就是維持治療的。改革后，我從三級醫院到一個社區醫院。掛號費1塊錢，我就拿點藥，藥價也降了，所以我的個人成本是下降的。

那么對于三級醫院來講，這一部分病人走了，就騰出了更多的空間。三級醫院原來看100個病人，其中可能有20個病人就是來拿藥的，他對醫院的利潤可能就10塊錢，這20個人給醫院創造了200塊錢的利潤，但是卻占了醫院20個人的醫療服務資源。現在，這部分人走了，那醫院把20個人的醫療服務資源騰出來，用于疑難雜癥，1個疑難雜癥病人，他給醫院制造的現金流，可能一個人就超過200塊錢。對于醫院來講，病人結構變了，病人結構變了會導致醫院收入變化。

新京報：在這個過程中，財政投入有增加嗎?

方來英：我們沒有為這個改革單獨做財政補償。沒法用財政投入。北京市的醫院用財政補償，那協和醫院怎么辦，北大醫院怎么辦，301醫院怎么辦?所以我們只能通過價格。

未來醫院會重新洗牌

新京報：之前有擔心，就是藥品零加成，可能會抑制住醫生開藥的沖動，但是，今后過度醫療是否會轉移到過度檢查上來?

方來英：事物總是在矛盾中前進，有問題，不斷調整。有一個問題，是我們的各級醫療機構都要認識到的，就是這種改革對醫療市場格局的影響。為了適應這種格局，醫院要主動調整。比如有的醫院發展醫聯體，做轉診，把術后需要康復的病人轉走，提高醫療資源的利用率。

新京報：把術后需要康復的病人轉到哪里?

方來英：康復性醫療機構。我們現在在連續性醫療上有個問題，就是康復機構過少。去年北京6家二級醫院轉向做康復醫院。醫院做轉診，對于醫療來說可以提高服務效率。對于整個社會來講，康復階段的病人放在專科醫院，是浪費醫療資源，提高社會總成本。

此次改革價格調整后，醫院發現，轉了更合算。發展醫聯體，也是同樣道理。我覺得未來醫院會有一次重新洗牌的過程。

新京報：怎么樣一個方向呢?

方來英：一些醫院逐步走向醫、教、研、防一體化，成為真正的醫學中心，攻克醫學難關，而一些只做臨床，或者說有些醫院將成為二級醫院。其實我們也需要二級醫院，現在三級醫院太多，二級醫院不夠。我們的醫療體系應該是基層(一級醫院)、臨床醫療(二級醫院)、醫學中心(三級醫院)，這樣一個倒金字塔型的結構。但是現在，我們是沙漏型，基層醫療現在在擴大，但是二級機構在縮水，各種因素導致大家都想做三級醫院。

在這方面，醫保對病人就醫行為的影響是巨大的，今后可以在這方面發揮更大作用。北京這次醫改，就是將醫療部門、社會保障部門、價格管理部門、財政部門、民政部門都統在一起，進行系統設計，這是北京這次改革平穩的重要原因。比如醫保，醫事服務費的設計，醫保部門不支持不行，不按分級的概念去支持，這事兒也不成。

北京醫改4個月，當然不能說沒有批評，但是整體平穩，大家都接受了。

新京報記者 王碩