四川在線記者 劉春華

7月2日，四川在線記者從四川省醫(yī)保局了解到，按照國家醫(yī)保局等相關(guān)部門要求，四川今年下半年將在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)保基金安全。其中，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用這種行為，也將被重點整治。

【資料圖】

國家醫(yī)保局、四川省醫(yī)保局將聯(lián)合公安部門通過大數(shù)據(jù)，篩查出“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等可疑線索。各地也將通過大數(shù)據(jù)監(jiān)管，對2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品耗材等予以重點關(guān)注。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益。此次專項行動將針對群眾反映強烈的突出問題、基金監(jiān)管的重點難點等領(lǐng)域的醫(yī)保欺詐行為進行嚴厲打擊。其中，以下這些違法違規(guī)行為將重點打擊——

一、定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域

(1)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金;

(2)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;

(3)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;

(4)分解住院、掛床住院;

(5)不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證;

(6)重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費;

(7)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;

(8)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

(9)其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

二、 定點藥店領(lǐng)域

(1)串換藥品，將不屬于醫(yī)保基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)保基金結(jié)算;

(2)偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算;

(3)超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算;

(4)不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證(社保卡)，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算;

(5)與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證(社保卡)采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結(jié)算;

(6)為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算;

(7)其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

三、參保人員方面

(1)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)保基金支出;

(2)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;

(3)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益;

(4)其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

四、職業(yè)騙保團伙

(1)違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構(gòu)勞動關(guān)系等享受 醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格;

(2)非法收取參保人員醫(yī)保卡或醫(yī)療保險證件到定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)刷卡結(jié)付相關(guān)費用或套現(xiàn);

(3)協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院;

(4)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

五、異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為

(1)定點醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療;

(2)定點醫(yī)療機構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)保基金;

(3)定點醫(yī)療機構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)保基金;

(4)定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。