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2023年6月9日17：26：11，融合網&呼麥網&耀旅網&都融網小編在青海省醫療保障局官網“首頁>工作新聞>醫保工作動態”欄目看到一則標題為《“事前+事中+事后”監管 護航醫保智能系統在全省范圍內落地應用》的消息，以下為該消息全文——

青海省醫保局通過醫保智能監管系統實現事后審核全覆蓋基礎上，逐步推進事前提醒、事中預警使用，有效識別醫療機構觸發規則的不合理行為或異常支付現象，全方位、全流程、全環節助力提升醫保智能監管效能。目前醫保智能監管系統通過醫保信息平臺在八個市州已實現全覆蓋應用。全省5190家定點醫藥機構實現智能監管。

一是把好事前提醒“警示關”。從國家層面對信息業務數據進行規范治理，從本地“方言”統一為標準“普通話”，深入推動定點醫藥機構做好藥品、醫用耗材編碼在醫藥機構信息系統的基礎庫、進銷存、工作站三個場景貫通應用，實現帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結算，提高了數據共享和應用協同的有效性。在智能監管系統中設定多種事前提醒觸發場景，在患者就醫登記和醫師開處方、開檢查單、開醫囑時，一旦觸發“限定就醫方式、限險種類型、限兒童、限性別、違反藥品適應癥、非基本醫療保險目錄”等規則閾值，實時調用事前違規提醒服務告知醫療服務提供者，及時預警不合規醫療服務行為。累計觸發事前提醒244.77萬次，提醒違規87.76萬次，提醒違規金額2.87億元。

二是把實事中預警“防控關”。充分利用“兩庫”數據集合及監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值等進行分析研判，形成務實管用的智能監控規則。在認真研究醫保三大目錄以及現行醫保政策的基礎上，結合飛檢經驗、臨床診療、實際監控篩選條件，初步確定藥品、部分診療方面的智能監控規則嵌入醫保智能監管分析系統中。目前已上線規則13個大類15360條明細，事前應用規則15212條，事中應用規則15360條，事后應用規則11355條。在系統中設定多種事中預警觸發場景，在相應環節發生時或患者住院期間，應用與事前提醒相同的審核規則，對醫務人員超限用藥、重復收費、超標準收費等違規行為預警，控制不合理醫療費用的發生。累計觸發事中預警59.17萬次，事中預警違規26.49萬次，預警違規金額1327.67萬元。

三是把嚴事后審核“核算關”。改變以往人工抽審模式，減少審核的流程節點，增加審核界面醫藥機構的數據展示、審核單據批量人工扣款、已下發單據查詢功能等，更貼合本地經辦審核流程和實際操作。通過系統的自動審核功能，詳細分析上月全量醫保診療數據及醫療費用明細，實現醫療費用100%初審，從中發現違規現象和疑點問題，并于每月定期下發初審結果。醫保經辦服務機構對系統提示的違規現象或疑點問題進行人工復核，按程序受理定點醫療機構的申訴，對復核確認的違規報銷數據進行扣款。市州醫保部門通過智能分析報告有針對性的對轄區醫療機構加強日常監管。系統運行以來，全省累計檢出“兩定”機構違規問題5.02萬條，疑似違規資金1289.82萬元，查實拒付扣回568.68萬元。

來源：青海省醫療保障局基金監管處